甲方:,性别,汉族,年月出生,住,身份证号码为,联系电话:。
乙方:,性别,汉族,年月出生,现住,联系电话。
年月日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、乙方xxx一次性支付医疗费人民币元(大写:元整)给甲方xx。
二、甲方xx今后左眼出现任何问题均与乙方xxx无关。
三、甲方xx今后不得再因此事追究乙方xxx的任何责任。
四、本故意伤害协议书范本一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:乙方: