申请工伤申请表范文

更新时间：2022.08.20

申请人：名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。被告：某公司，地址：法定代表人：名字任某职务联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，年、月被招入公司，担任××工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)劳动保险部门申请人(签字)： ××年月日。

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