根据你提出的问题给你提供一份确定
劳动关系仲裁申请书范本，希望可以帮到你。
申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省XX县XX镇腰庄村9组村民。联系电话:
被申请人:河北XX建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号
法定代表人:韩XX联系电话:
请求事项:
请求确认申请人和被申请人之间存在
事实劳动关系。
事实和理由:
申请人于2011年5月23日经老乡介绍来到河北XX工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，2011年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张XX叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请
确认劳动关系。
此致
河北省正定县
劳动仲裁委员会
申请人:潘XX
2011年12月20日
0'53
1'06
1'17
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