工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。劳动者在工作或视同工作过程中因操作不当或其它原因造成了对人身的侵害,为了鉴定该侵害的主体而对过程进行的定性的行为。根据我国的相关规定,一般由劳动行政部门来确认。工伤认定怎么申请书如何写参考格式如下。
申请人:
xxx,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯xxx市,住址:湖北省xxx市长征路春风巷47号,身份证号码:
42xxxxxx67018,是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx3
1.
被申请人:xxx市动物卫生监督所,地址:xxx市xxx区虎头山路5号。
法定代表人:
xxx,任党总支书记、所长职务联系电话:3605147
请求事项:
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在xxx市第一人民医院治疗。诊断为
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。
《
工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出
工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向xxx市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!此致
申请人(签字)xxx
年月日