申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、
法定代表人的姓名、职务。)
被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求__________。
事实及理由:
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:(签名或盖章)
年月日
附:1.不予受理行政许可
行政复议申请书副本__________份;
2.证据__________份。