行政
赔偿决定书
司行赔决定(______)第___号
赔偿请求人：_____________________________________________(姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址)
代理人：_________________________________________________(姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址)
(赔偿请求人为法人或其他组织的，则应写明单位名称、
法定代表人或主要负责人、姓名、职务)
赔偿义务机关
委托代理人(姓名、职业或工作单位、职务、住址)
赔偿请求人______要求确认______对其致害行为为违法行为，并要求予以赔偿案，本机关依法进行审查，现已审查终结。
赔偿请求人称__________________________________(概述赔偿请求人的请求内容和要求)。
本机关现查明：_________________________________(写明机关查明的事实)。
根据(写明确认所依据的法律条款)的规定，作如下决定：
一、赔偿义务机关______行为违法，应予以______的赔偿。(注：不予赔偿的写明驳回理由和依据并驳回申请;部分给予赔偿的写明：______行为违法，应予赔偿，驳回赔偿请求______的其他申请)。
二、赔偿请求人对本决定有异议的，可以在收到本决定书之日起______日内向人民法院
提起行政诉讼。
(司法行政机关章)
____年____月____日
1'01
0'55
1'21
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