甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《
医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:住址:
身份证号:住院号:
二、甲乙双方共同认定的
医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:元
2、误工费:元
3、住院
伙食补助费:元
4、陪护费:元
5、残疾生活补助费:元
6、残疾用具费:元
7、丧葬费:元
8、
被抚养人生活费:元
9、交通费:元
10、住宿费:元
11、
精神损害抚慰金:元
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:元(不超过2人)
合计:元
五、赔偿款给付时间:
六、违约责任
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:日期:
注:具体条款根据不同情况可以增减。