甲方：________医院
乙方(患方)：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：
住院号：
调解人：___律师事务所律师：___
患者于年月日在甲方住院，诊断为：⑴⑵。住院天，患者治疗结果：。
乙方认为是甲方造成的。
甲方认为.
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用，并赔偿乙方医疗费、误工费、住院
伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、
被抚养人生活费、继续治疗费、
精神损害抚慰金等，共计元。
3、赔偿款给付时间：
4、甲乙双方放弃基于该
债权债务关系的一切诉讼权利。
5、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方
支付违约金元。
6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：乙方：
调解人：___律师事务所律师：___
年月日
1'13
1'22
1'17
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