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怎么写医疗纠纷赔偿

更新时间:2022.07.30

甲方:________医院 乙方(患方): 患者基本情况: 姓名:性别:年龄:住址: 住院号: 调解人:___律师事务所律师:___ 患者于年月日在甲方住院,诊断为:⑴⑵。住院天,患者治疗结果:。 乙方认为是甲方造成的。 甲方认为. 经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议: 1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。 2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用,并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等,共计元。 3、赔偿款给付时间: 4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 5、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。 6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。 甲方:乙方: 调解人:___律师事务所律师:___ 年月日
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