赔偿请求人:
性别:年龄:
工作单位职业:
身份证件名称:
证件号码:
住所:
电话:
邮政编码:
赔偿义务人:
工商行政管理局
法定代表人:
地址:
赔偿请求:
事实与理由:
综上所述请求。
申请人:
xxx年xx月xx日
二、申请书必须载明以下内容:
1、受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所,如果是受害人的
法定继承人或与其
有抚养关系的亲属或
法定代理人行使或代为行使请求权时,还应载明自己的姓名、性别、年龄、工作单位、住所以及与受害人的关系等事项;如果请求人是法人或其他组织时,则申请书应当载明其名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。受害的法人或其他组织终止的,承受其权利的法人或其他组织提起
行政赔偿诉讼的,则应提交原法人或组织终止的证明材料,以及赔偿请求人与终止的法人或其他组织之间的关系的证明材料。
2、具体的赔偿请求。例如,是要求金钱赔偿,还是返还财产等,提出的赔偿请求有多项的,应分项写清楚。
3、要求行政赔偿的理由和事实根据。主要是写明行政损害行为发生的地点、时间、事实经过、造成损害程度及证明材料。如对人身造成伤害的,应提交受害人死亡证明,说明死亡原因、时间、地点等证明材料以及死者生前职业、工资、收入状况、生前抚养人的基本情况、丧葬费开支等证明材料。