刑事附带民事诉讼状自诉人：(姓名、性别、年纪、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)被告人：(姓名、性别、年纪、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)案由：(罪名)诉讼请求：
1、依法追究被告人____的刑事职责：
2、请求被告人赔偿损失费____元。事实与借口：________________________________________________________(写明整个案件的起因、经过、导致的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事职责和要求赔偿的依据。)证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址：此致____人民法院自诉人：________年____月____日附：本诉状副本____份注意：
1.
刑事自诉状是受害人及其
法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。
4.“事实与借口”部分的空格不够用时，能够增加中页。
5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
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