申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期：年月日
劳动和社会保障部制
伤（亡）者姓名
性别
出生年月日
身份证号码
个人参保
电脑号
工作单位
单位参保
编号
联系电话
单位经办人
职业、工种
或工作岗位
入单位时间
发生事故
地点
发生事故
时间
首次诊断
时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病
危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
事故类别
单位地址
受伤害经过简述（可附页）：
单位注册安全主任签名：
年月日
受伤害职工或亲属意见：
签字（压指模）：
年月日
用人单位意见：
法定代表人签字：
（印章）
年月日
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：
签字：
（印章）
年月日
领导意见：
签字：
（印章）
年月日
备注：
0'56
0'57
1'02
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