刑事自诉状
自诉人:(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)被告人:(姓名、性别等情况、出生年月日不祥者可写其年龄)
案由和诉讼请求(被告人被控的罪名和具体的诉讼请求)
事实与理由
(被告人的犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有
附带民事诉讼内容的,在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据)
证据和证据来源,证人姓名和住址(主要证据及其来源、证人姓名和住址,如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明证据名称、证人详细地址)
此致
————————————人民法院
自诉人:
代书人:
年月日