申请人:姓名______性别___出世年月________
身份证(其他有效资料)号码________________
工作单位_________________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
[(法人或者其他组织)名称_________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
法定代表人或者主要负责人姓名______职务______]
委托代理人:姓名______电话_____________
被申请人:名称______________________
行政复议请求:______________________
_____________________________。
事实和借口:_______________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
此致
______________(
行政复议机关)
附件:
1、申请书副本份
2、申请人身份证明手续复印件
3、其他有关手续份
4、
授权委托书(有委托代理人的)
申请人:(签名或者盖章)
年月日