被保险人：_________

投保人：_________

本公司依照国内货物运输保险条款的规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：

┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐

││││保险费率│││

│货票号码│货物名称│保险金额├───┬───┤保险费│目的地│

││││基本险│综合险│││

├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤

││││││││

││││%│%│?││

││││││││

└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘

保险公司（盖章）：_________

代表人（签字）：_________

_________年____月____日