病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录,它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录,它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的医疗记录,用以取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。
电子病历的基本要求
医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:
(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;
(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;
(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;
(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;
(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历的书写
医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
电子病历的使用
电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。
医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。
有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。
修改电子病历
因医方因素进行的病历修改,未查阅复制封存的运行病历的笔误,可在原病历直接修改或替换原病历;多处大段修改,可替换原病历;已查阅复制封存的运行病历以及归档病案修改,应提请医院医务管理或医患关系部门审核。非医方因素导致的病历修改,仅可申请患者自述部分的修改,并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾,提请医院医务管理或医患关系部门审核。若可能造成诊疗过错,则无法修改。
医疗纠纷案件的证据主要是病历,除了门诊病历等少数患方自行保管的证据外,住院病历和记录等都是医疗机构保存和提供,按照病历书写相关规定完成的病历资料,在形成后就不允许修改。
如果产生争议,作为患方,要尽可能早的、第一时间封存、复印病历以保障将来争取权力的证据安全;作为医方,要有证据意识,现在多数医院在使用电子病历管理,所有的修改在系统上都会留下痕迹,不要抱有侥幸心理。
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