申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

煤矿企业

安全生产许可证

延期申请书

企业名称

矿井名称

经办人

联系电话

填写日期

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。

2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

4.申请延期安全生产许可证的企业(集团公司、总公司、分公司)，填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。

5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业(集团公司、总公司、矿务局)的相应内容。

6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。

7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的主要负责人签字处签字。

企业情况名称主要负责人姓名

地址邮政编码

原安全生产许可证编号

矿井情况名称主要负责人姓名

地址邮政编码

原安全生产许可证编号

企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论

严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》

取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件

接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查

未发生死亡事故

矿(井)

意见

主要负责人(签字)单位盖章

年月日

煤矿或分公司

意见

主要负责人(签字)单位盖章

年月日

集团公司

矿务局

(公司)

意见

主要负责人(签字)单位盖章

年月日