一．事故经过

二．事故分析

本案中，接诊医生误开处方和擅离职守、药房人员擅离岗位是造成病员死亡的直接原因。若没有医生的误开处方，则药房人员的擅离岗位并不能造成该病员的死亡，因为没有输液反应也无所谓急救。但若医生误开处方以后，药房人员不擅离岗位，在病员出现输液反应以后，医生组织急救，也有可能挽救病员的生命。由于上述两人同时的过失行为造成了客观上病人的不救而亡，因此，两人均应对此事故承担责任，当然医生要负主要责任。因此过失行为和损害结果之间必须有直接因果关系．因果关系可分为单因单果、多因单果、单因多果和多因多果。在许多医疗事故中，由于患者病情的复杂性、体质的差异性和医务人员的技术水平以及其他一些人为的原因，致使事故的发生多属于多因单果。

三．教训和防范措施

1．加强职业道德教育，提高医务人员综合素质，强化医务人员的责任意识和法律意识，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神。

2．认真落实各级人员岗位责任制，严格遵守各项医疗卫生管理法律法规，坚守岗位，遵守劳动纪律。

3．严格执行首诊负责制，对于急，危，重患者，各科必须以患者的利益和医疗安全为重，不行以种种借口互相推诿拒收患者，以免造成延误治，导致医疗纠纷的发生。

4．严格执行三级医师查房制度，对得点病人，上级医师及经治医师必须及时查房和巡视，对于病情危重，复杂，疑难的病例，以及具有潜在的医疗纠纷患者，必须及时报告科主任，加强科间协作，尽快组织会诊，必要时可请院外专家会诊，如条件允许应建议患者转院治疗。