一、表单说明：

1、本申请书依据《中华人民共和国行政赔偿法》设置。

2、适用范围：本申请书适用于受害的公民、法人和其他组织向行政机关申请行政赔偿时使用。

3、填写说明：

（1）申请赔偿的事实经过：填写行政机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。

（2）赔偿请求的具体内容：填写申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币元，请求返还（财产内容及数目等）。提出的赔偿请求有多项的，应分项写清楚。

（3）申请赔偿的理由和根据：填写行政机关及其工作人员侵权行为发生的时间、地点及主要事实，权利受损害的状况及相关证明，提出请求事项的主要理由。

（4）附件：列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。

二、

申请行政赔偿请求途径：

（1）一并提出行政赔偿请求。行政赔偿请求人在请求行政复议机关和人民法院对行政机关的具体行政行为进行合法性审查的同时，也认为该具体行政行为侵害了自己的合法权益，在复议与诉讼中间同时提出行政赔偿请求。这时，复议机关和人民法院在先确定该具体行政行为违法的情况下，才对行政赔偿请求作出处理。这种随行政复议或行政诉讼一起提出行政赔偿请求的方式就是一并提出行政赔偿诉讼请求，或称为附带方式。

（2）单独提出行政赔偿请求。《行政诉讼法》第67条规定：“公民、法人或者其他组织单独就损害赔偿提出请求，应当先由行政机关解决。对行政机关的处理不服，可以向人民法院提起诉讼。”这一规定实际上从法律上确定了解决行政赔偿请求的另一方式，即在双方对行政行为的违法性没有争议，或者行政行为已被确认为违法，或已被撤销、变更，但对违法行政行为造成的损害未进行处理，或者受害人对处理结果不满意提出赔偿请求时，首先必须向赔偿义务机关提出请求，赔偿义务机关不予处理或对处理结果不满意时，赔偿请求人才可以向人民法院提起诉讼，称为单独方式。在单独方式中，提起诉讼前必须先向赔偿义务机关以单独方式向人民法院起诉时，经过先行程序是必须的，否则，人民法院不予受理。