宁波市社会保险费补缴申请表05表

申请人或单位:单位编码:

身份证号码个人编码

姓名出生年月年月性别

养老保险

补缴时间：年月至年月计月

补缴基数：

补缴金额：

其中：单位：

个人：

其他：

失业保险

补缴时间：年月至年月计月

补缴基数：

补缴金额：

其中：单位：

个人：

其他：

医疗保险基本补缴：年月至年月计月

补缴基数：

补缴费率：

补缴金额：元

住院补缴：年月至年月计月

补缴基数：

补缴费率：

补缴金额：元

合计金额：

其中：基本缴费：大病救助：

个人缴费：其他：

社保机构意见：

经办人：

年月日

单位经办人：联系电话：