案号：()交复受字[]号

申请人姓名：性别：年龄：住址：

电话：单位：

申请人名称：地址：电话：

法定代表人：职务：电话：

委托代理人：地址：电话：

主要负责人：职务：电话：

被申请人：住所地：电话：

法定代表人：职务：电话：

申请人不服作出的，

于年月日向本机关提出行政复议申请。经审查，符

合《中华人民共和国行政复议法》第的规定，本机关决定予以受

理。现将有关事项告知如下：

1、在复议过程中，申请人有权查阅被申请人提出的书面答复，作出具体

行政行为的证据、依据。

2、申请人是法人或其他组织的，请向本机关提交法定代表人或主要负责

人的身份证明。

3、如委托代理人代为参加复议，请向本机关提交申请人出具的委托书。

4、申请人在申请行政复议时可以一并提出行政赔偿请求。

特此通知

注：被申请人应当自收到本通知书之日起十日内向复议机关提出书面答复，

并提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他相关的材料。

复议机关(印章)

年月日

附：1、复议申请书副本(复议申请笔录复印件)份;

2、空白委托书份;

3、其他材料份