单位工伤编号：申请日期：年月日

个人工伤编号

单位名称

姓名

性别

出生年月

医疗终结时间

职工身份

职工□雇工□农民工□建筑工□其他□

工伤发生时间

工伤认定时间

伤残鉴定编号

工伤类别

生产事故□突发疾病□旧伤复发□康复治疗□交通事故□

意外事故□失踪□履行职责□其他工伤（）□

职业病中毒□职业病尘肺□其他职业病（）□

护理等级

完全不能自理□大部分不能自理□部分能自理□

伤残等级

壹□贰□叁□肆□伍□陆□柒□捌□玖□拾□无□

开户名

银行帐号

开户银行

工伤前12个

月缴费基数

年月至年月的月缴费基数

年月至年月的月缴费基数

核定

基数

申报发票（张）

申报费用总金额（元）

单位意见

（盖章）

经办人：年月日

经办机构

意见

工伤保险缴费情况：已缴□欠费□

（盖章）

经办人：年月日

备注

注：本表一式二份，审批后用人单位、经办机构各存一份。