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原告:名称:______地址:_____________电话:___法定代表人:姓名:__________________职务:___委托代理人:姓名:________性别:_____年龄:___民族:___职务:___工作单位:________住址:__________________电话:___被告:名称:______地址:_____________电话:___法定代表人:姓名:__________________职务:___诉讼请求:_____________________________事实和理由:____________________________此致_____人民法院原告人:_______(盖章)法定代表人:_____(签章)____年__月__日
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