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属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。...
xxx劳动能力鉴定委员会: 伤(患)者:性别:年龄: 身份证号码:受伤时间: 受伤部位:工伤认定书编号: 个人社保号:所在单位: 现申请做:...
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我国工伤认定申请表格式并非统一,由各省市自行制定。但填写基本要求如下: 1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改; 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写; 3、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章; 4、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,所从事工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度; 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果; 6、所填写的资料必须真实有效。
提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料: 1、《劳动合同书》复印件,或确立事实劳动关系的有效证明, 2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件; 3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书(或职业病诊断鉴定书); 4、两人以上旁证证明(证人证言) 5、属于下列情况的还应提供相关证明材料: (1)、因工外出期间,由于工作原因,受到交通事故或其它意外伤害的,需提交如“派工单”、“出差通知书”,或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料; (2)、属于上下班受机动车事故伤害的,需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图;公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》;个人驾驶机动车发生交通事故的,需提供机动车驾驶证; (3)、属于交通事肇事逃逸的,需提交公安交通管理部门的相关证明; (4)、属于借用、劳务输出人员,需提交双方单位的协议书;借用或劳务输入单位的事故调查报告;并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明;劳务输出职工名单(需经双方单位盖章确认); (5)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,还需提交有效的委托证明、直系亲属系证明; (6)单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的,还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明。
深圳市工伤认定申请表如下,请参考。 申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: 法律文书送达地址: 填表日期:年月日 劳动和社会保障部制 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单位 邮政编码 法定代表人 联系电话 单位地址 职业、工种或工作岗位 参加工作 时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述(可附页): 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见: 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。) 签字: 年月日 用人单位意见: 法定代表人签字: 印章 年月日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年月日
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