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医疗纠纷调解协议书甲方(医疗机构):__________;地址:________________乙方(患者):________;性别____;号:____________;住址:____________乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《》及相关,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。第六条:协议地点________。甲方代表人(签章):________乙方代表人(签章):____________年____月____日_____年____月____日
1、己协商解决医疗事故时,书写协议书时要载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。 2、律依据:《医疗事故处理条例》 第四十七条方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。
医疗事故调解协议是这样写的:首先写明调解协议的标题和调解双方的基本信息,然后写明双方在某某日经友好协商达成以下协议,然后写明达成协议的内容和赔偿事项。最终落款签字,按印写日期即可。
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