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工伤认定申请书 申请人:陈某鞯,男/女,汉族,生于XXXX年X月XX日,住XXXX. 被申请人:XXXXXXX公司. 法定代表人:XXXX ...
工伤认定决定书范本 申请人:** 职工姓名:**性别:**年龄:** 身份证号码:****** 用人单位:***** 职业/工种/工作岗位:...
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1、《工伤认定申请表》(一式两份)或《工伤认定简易处理表》(一式四份); 2、受伤害职工身份证原件及复印件; 3、用人单位与受伤害职工之间的劳动关系证明(原件及复印件),其中单位未参加工伤保险的,需提供用人单位的营业执照副本或者工商行政部门出具的公司注册登记情况证明; 4、考勤记录原件及复印件(加盖单位公章); 5、医疗机构提供的证明材料原件及复印件,包括:首次门诊病历、出院病历、疾病诊断书(申请工伤认定时受伤害职工尚未出院的情况下提供)、首次X线、CT、MRI报告单等。其中脊柱(颈椎、胸椎、腰椎)损伤者,需提供受伤害后一周内的磁共振报告单; 6、书面旁证材料(证人证言)原件两份(两个证人各一份),附证明人身份证复印件;
已生效的工伤认定书,可以证明该劳动者之伤为工伤,可以依法享受工伤待遇; 各省的赔偿标准是不一样的。根据不同的伤残等级,获得的补偿是不一样的。主要的补偿是:医疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪期工资、伙食补助费、护理费等。
申请人:单位名称(加盖公章)(或个人姓名) 受伤害职工:张xx 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址:常州市xx路xx号 邮政编码:2130xx 联系电话:xxxx联系人:王xx 填表日期:2004年2月5日 职工姓名张xx性别男出生年月日1957、8、28 身份证号码3204xxx 工作单位常州市xx房地产开发有限公司 联系电话填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码 职业、工种或工作岗位业务员 参加工作时间1978、2、15申请工伤或视同工伤工伤 事故时间2004年1月9 日8时20分诊断时间2004年1月9日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折 接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 家庭详细 地址常州市xx新村x幢x单元x号 受伤害经过简述(可附页): 2004年1月9日张xx从家里(xx新村x幢x单元x号)骑自行车到单位(xxxx路xx号)上班(上班时间为9时),8点20分行至南大街新华书店门口时,被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒,后被120救护车送往常州市第二人民医院,经医院诊断为右手前臂骨折,现右手前臂已做固定术,尚未痊愈,仍在住院治疗。 本单位于19xx年x月参加工伤保险,张xx于xxxx年x月 参加养老保险。 诊断结论:右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见: 我(张xx)xxxx年x月来常州市xx房地产开发公司工作。2004年1月9日8时20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。 签字张xx 2004年2月5日 用人单位意见: 张xx于2004年1月9日在上班途中发生的事故,根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定,符合工伤,同意上报。 法定代表人签字李xx 印章(盖单位公章) 2004年2月6日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年月日 备注:
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