以下是工伤纠纷调解协议范本，可供参考：
甲方：
乙方：公民身份证号：性别：民族：
乙方系甲方雇佣的临时工，年月日乙方在甲方施工工地不慎受伤，后被送往医院医治出院。乙方自愿要求一次性处理此事的前提下，现甲乙双方在悉知相关法律法规的情况下，在平等自愿的基础上共同达成如下协议：
一、乙方对本次事故承担责任，甲方对此次事故承担责任。
二、乙方系农业户口，甲方本着人道主义故按照
人身损害赔偿的相关法律规定，甲方对乙
(元)(含意外伤害医疗赔偿金)，此费用包括但不限于以下项目：
残疾赔偿金、误工费、护理费、
伙食补助费、营养费、医疗医药费、后续治疗费、
伤残鉴定费等(其中：医疗医药费为元)。
三、甲乙双方均自愿一次性处理此次事故，
元(含意外伤害医疗赔偿金)后不再向乙方支付其他任何费用，若此次事故造成乙方的实际损
对该项目的发包方、承包方、劳务分包方主张的所有权利。乙方自愿放弃对意外伤害医疗赔偿金的享有权及支配权，同时有义务配合甲方办理保险事宜。
甲方在乙方进场施工同时已为乙方办理了意外伤害保险并承担了保险的所有费用，保险医疗赔偿金(约为住院医疗费的80%)
按照保险合同约定保
乙方进行多退少补。
保险公司赔付时间约为自上报资料后60天。
五、乙方收到上述全部款项后，不得以此事
申请工伤认定、
申请劳动仲裁、向人民法院起诉;也不得以任何理由找该项目的发包方、承包方、劳务分包方以及个人承包方进行索赔，否则乙方应向甲方承担人民币元的违约金。
六、乙方与甲方所有的劳务费等相关手续全部结清，自签订协议之日起与该项目发包方、承包方、劳务分包方再无任何经济纠纷。
七、乙方确认对本协议的内容已经充分知晓、了解，并知道签订本协议的法律后果，同时，也确认本协议的签署完全是其真实意思的表示。
八、本协议系甲乙双方平等自愿协商一致的结果，双方均承诺自觉遵守执行。否则，将依法追究违约方法律责任。
九、乙方向甲方做出特别承诺：在以后的任何时间、任何地点不再以任何理由对此次协议书所约定内容提出任何异议。乙方亲属签字确认后对乙方的违约
承担连带责任。
十、此协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字生效，附件作为协议书的不可分割部分，具有同等效力。
乙方收款账号(本人卡号)：
户名：
开户行：
乙方：
甲方代表：乙方亲属：
乙方亲属身份证号：
年月日年月日
附件：乙方有效身份证复印件乙方亲属有效身份证复印件
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